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Formulário para Auto declaração Rural

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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ANEXO I

OFÍCIO-CIRCULAR No 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

  1. Dados do Segurado:
    NOME:_______________________________________________ Apelido: _______
    DATA DE NASCIMENTO/DN: _______LOCAL DE NASCIMENTO:_______________________
    ENDEREÇO RESIDENCIAL: _______________________________________________________
    MUNICÍPIO__________________________________________________________________________ UF_____
    CPF:_______ RG:______ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:_______

2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):

PERÍODO
(XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX)
CONDIÇÃO EM RELAÇÃO AO

IMÓVEL
SITUAÇÃO
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
  • Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro
    Assentado / Acampado

2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data
do requerimento: ( ) Titular ( ) Componente
2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes
do grupo familiar:
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________

NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas

3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar:

FORMA DE CESSÃO*PERÍODO(XX/XX/XXXX A
XX/XX/XXXX)
ÁREA CEDIDA em hectare - ha

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):

  • se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
    Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
    Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
    Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
    Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
    Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
    Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
    Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
    Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
    Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
    Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________

3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)

ATIVIDADESUBSISTÊNCIA/VENDA

3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados – IPI sobre a venda da produção:
SIM ( ) NÃO ( )

PERÍODO (XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX)

NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas

3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar

NOME CPF, se possuirPERÍODO (XX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar

ATIVIDADE/RENDA* LOCALPERÍODO (XX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX)
*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal,
dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADEPERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)RENDA (R$)OUTRAS INFORMAÇÕES*
Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.
Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

ENTIDADECNPJINFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
OU DE CREDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,

estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local: _______________________ Data: ____________________

Local: _______________________ Data: ____________________

_______________________________

Assinatura do segurado/requerente

POLEGAR DIREITO

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é
particular.

NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas

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