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Se precisar instruções para o preenchimento, leia nosso artigo sobre a Autodeclaração Rural e Documentos para a Aposentadoria Rural
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
ANEXO I
OFÍCIO-CIRCULAR No 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS
- Dados do Segurado:
NOME:_______________________________________________ Apelido: _______
DATA DE NASCIMENTO/DN: _______LOCAL DE NASCIMENTO:_______________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: _______________________________________________________
MUNICÍPIO__________________________________________________________________________ UF_____
CPF:_______ RG:______ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:_______
2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):
| PERÍODO (XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX) | CONDIÇÃO EM RELAÇÃO AO IMÓVEL | SITUAÇÃO |
|---|---|---|
| ( ) INDIVIDUAL ( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR | ||
| ( ) INDIVIDUAL ( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR | ||
| ( ) INDIVIDUAL ( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR | ||
| ( ) INDIVIDUAL ( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR | ||
| ( ) INDIVIDUAL ( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR |
- Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro
Assentado / Acampado
2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data
do requerimento: ( ) Titular ( ) Componente
2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes
do grupo familiar:
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOME______________________________________________ DN:___________ CPF(NÚMERO)_______
ESTADO CIVIL:_______________ PARENTESCO ____________________________________________
NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas
3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar:
| FORMA DE CESSÃO* | PERÍODO(XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX) | ÁREA CEDIDA em hectare - ha |
|---|---|---|
*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.
3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
- se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) _ Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: _______________________________ CPF do Proprietário ___________
3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
| ATIVIDADE | SUBSISTÊNCIA/VENDA |
3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados – IPI sobre a venda da produção:
SIM ( ) NÃO ( )
| PERÍODO (XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX) |
NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas
3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar
| NOME | CPF, se possuir | PERÍODO (XX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX) |
4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar
| ATIVIDADE/RENDA* | LOCAL | PERÍODO (XX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX) |
4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal,
dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )
| ATIVIDADE | PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) | RENDA (R$) | OUTRAS INFORMAÇÕES* |
Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.
4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )
| ENTIDADE | CNPJ | INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CREDITO RURAL |
Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Local: _______________________ Data: ____________________
Local: _______________________ Data: ____________________
_______________________________
Assinatura do segurado/requerente
Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é
particular.
NOTA: esta declaração deverá ser assinada em todas as suas páginas
